医療安全教育セミナー 2006 後期
(日本語社会人教育プログラム)
東京大医学部鉄門記念講堂、同教育研究棟セミナー室
(プログラムの概要)
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第1日目
(2006年12月15日) –
「医療事故分析の方法に関する演習 -その1」および臨床リスクコミュニケーション
趣旨: 医療院内での医療事故予防方法の構築のために、ヒューマンエラーの原因分析のいくつかの方法が欧米で活発に行われています。そこで、いくつかの代表的な方法を2日間にわたって演習を行います。
また、傷病管理の基礎資源の1つには、リスクコミニュケーションを中心とする院内ヒューマンネットワークが存在します。傷病のリスクマネージメントでは患者と医療従事者の合意が不可欠であり、そのためにも適切なリスクコミニュケーションの向上が必要です。そこで、医療と福祉でのリスクコミニュケーションのあり方を講義します。
午前の部(午前9時5分〜10時40分)2006年12月15日(金) 医学部鉄門記念講堂
開会
午前の部(午前9時5分〜10時30分)2006年12月15日(金) 医学部鉄門記念講堂
「医療事故原因分析の方法に関する演習」ガイダンス
― RCA 医療における事例
柳川 達生 財団法人東京都医療保健協会 練馬総合病院 副院長
(内容) 根本原因分析方法(RCA)および設計故障モード影響解析方法(FMEA)の概要を説明し、午後と翌日の実習に関するガイダンスを行います。柳川先生は、米国退役軍人病院の国立患者安全センターでRCAなどの実習体験を基に、日本でのRCA普及の中心人物で、それらを基に関連著書を多数出版されています。
午前10時30分〜午前10時40分、2006年12月16日(金) 休憩
午前の部(午前10時40分〜午後12時)2006年12月15日(金) 医学部鉄門記念講堂
(特別講義)
医療現場でのリスクコミュニケーションの方法
中島 和江 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部
病院教授
(内容) 米国ハーバード大学病院などでの体験を基に、医療と福祉でのリスクコミニュケーションのあり方を講義します。
昼食 (午後12時〜午後1時30分)2006年12月15日(金)
午後の部(午後1時30分〜4時30分)2006年12月15日(金) 医学部教育研究棟セミナー室
「医療事故原因分析の方法に関する演習」実習その1
(内容) 根本原因分析(RCA)の方法の初歩を、少人数グループを単位として修得する。
(実習プログラム企画者) 柳川達生 財団法人東京都医療保健協会 練馬総合病院 副院長
(ファシリテータ) 東京大学、慶応大学、日本大学、虎の門病院、愛知県立看護大学、国際親善総合病院、
戸塚共立病院の教職員
午後6時〜8時、2006年12月15日(金)
懇親会 東京大学山上会館 東大本郷キャンパス構内、講堂より徒歩数分
- 第2日目
(2006年12月16日) -
「医療事故分析の方法に関する演習 -その2」
趣旨 前日の実習の続きを、同じグループ構成で行い、技法を習熟します。
午前9時〜午後12時、2006年12月16日(土) 医学部教育研究棟セミナー室
「医療事故原因分析の方法に関する演習」 実習その2
(内容) より高度な根本原因分析(RCA)の方法を、少人数グループを単位で実習する。
(実習プログラム企画者) 柳川達生 財団法人東京都医療保健協会 練馬総合病院 副院長
(ファシリテーター) 東京大学、慶応大学、日本大学、虎の門病院、愛知県立看護大学、国際親善総合病院、
戸塚共立病院の教職員
昼食 (午後12時〜午後1時30分)2006年12月16日(土)
午後1時30分〜午後4時30分、2006年12月16日(土)
医学部教育研究棟セミナー室
「医療事故原因分析の方法に関する演習」 実習その3
(内容) 根本原因分析(RCA)の方法を、少人数グループを単位で習熟する。
(実習プログラム企画者) 柳川達生 財団法人東京都医療保健協会 練馬総合病院 副院長
(ファシリテーター) 東京大学、慶応大学、日本大学、虎の門病院、愛知県立看護大学、国際親善総合病院、
戸塚共立病院の教職員
- 第3日目
(2006年12月17日) -
医療安全に関わる質の向上
趣旨: 医療リスクマネージャーの実務にとって役立つリスクマネージメントの代表的な方法を幾つか紹介し、かつ、院内での安全組織の構築・運営のあり方をシンポジウム形式で討議します。
午前9時〜午後12時、2006年12月17日(日) 医学部鉄門記念講堂
(特別講義) 医療関連死調査における解剖と臨床評価の役割
― モデル事業の意義とは?−
吉田 謙一 東京大学大学院医学研究科法医学教授
吉田先生は日本での医療安全の第3者機関の提案者であり、第3者機関の国内外の最新動向を整理し、あわせて臨床評価における意義を解説します。
午前10時25分〜午前10時35分、2006年12月17日(日) 休憩
午前10時35分〜午後12時、2006年12月17日(日) 医学部鉄門記念講堂
(特別講義) 医療行為のリスク解析の方法
− CREAMに基づくHFMEAの支援 −
古田 一雄 東京大学大学院工学研究科システム量子工学専攻教授
古田先生は原子力安全から医療安全までの広範な課題に関する学術研究をされており、東京大学新領域創成学科に新設された「安全学」大学院コースの主要メンバーです。医療安全に係わる様々なシステム工学方法が紹介されます。
昼食 午後12時〜午後1時、2006年12月17日(日)
午後1時〜午後4時30分、2006年12月17日(日) 医学部鉄門記念講堂
(シンポジウム) 医療安全のため病院組織のあり方
。
座長: 澤 充 (日本大学医学部附属板橋病院病院長、全国医学部長・病院長会議副会長)
(内容) 医療安全の向上には、病院職員と患者に関する安全対策の総合的な組織を構築する必要がある。そこで、医療以外の機関での安全組織、英国で開発されているクリニカル・ガバナンス、ならびに日本での幾つかの先進的な取り組みを事例として報告いただき、院内の安全組織作りにはどのようなポイントがあるかを討論します。
午後1時〜午後2時、2006年12月17日(日)
安全管理組織の作り方
黒田 勲 日本ヒューマンファクター研究所所長、元早稲田大学教授、医学博士
黒田先生は航空機業界などで安全管理を長年たずさわり、日本人間工学会会長より日本を代表する安全工学の医学者として推薦いただきました。日本政府では航空機事故調査委員会が医療事故調査の第3者機関のモデルとされつつあり、先生にはその主要メンバーです。長年の学術研究を基に、医療安全の院内組織論を解説されます。
午後2時〜午後2時50分、2006年12月17日(日)
クリニカル・ガバナンスと医療安全
城山 英明 東京大学大学院法学政治学研究科現代行政分析講座助教授
城山先生は、ガバナンスの立場から、医療安全の学術研究を様々な病院と共同して行っています。クリニカル・ガバナンスに関する近著は全国の多くの読者から高い支持を得ています。
午後2時50分〜午後3時、2006年12月17日(日) 休憩
午後3時〜午後4時、2006年12月17日(日)
院内医療安全活動の日本での現状
東京医科歯科大学の安全管理体制への取り組み
秦 維郎 東京医科歯科大学医学部附属間病院形成外科学教授、病院長補佐(安全管理部門)
虎の門病院における医療安全活動
中西 成元 国家公務員共済組合連合会虎の門病院副院長(安全管理部門)
日本大学附属板橋病院の医療安全管理活動
内ケ崎 西作 日本大学医学部附属板橋病院医療安全管理室室長、同法医学助教授
私立大学病院医療安全推進連絡会議について
落合 和徳 東京慈恵会医科大学附属病院産婦人科学副部長、副病院長(安全管理部門)
午後4時〜午後4時30分、2006年12月17日(日)
総合学際討論会
午後4時30分、2006年12月17日(日) 閉会
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